TP5DIP Artiklar d'Elia och Mats Jontell

D’Elia – Att känna att doktorn verkligen lyssnar
Se även Studieguide - övningen online

· Pats symtom ska i början undersökas utifrån pats tolkning av dessa, snarare än utifrån vår professionella kunskap om symtomen.
· Kognitiv samtalsmetodik är patientcentrerat och skapar en arbetsallians med pat – ”personlig vetenskapsman”.
o Undersöker pats hypoteser om sin egen hälsa i form av pats tankar och bilder.
Att kunna lyssna ingen medfödd förmåga
· Förmåga att lyssna minskar ofta när akademisk och intellektuell kompetens ökar.


Den primära uppgiften
· Kontakt med pat omfattar:
o Bemötandet – relationen
o Uppgiften – lösningen av problemet (ex laga karies i tänder)
· För att dessa ska klaras av är samarbete viktigt.


Empatisk inlevelse och empatiskt beteende
· Empati = fånga upp och förstå pats känslor och vägledas av den förståelsen.
o Utgörs av en inre process av att förstå pat och ett sätt att kommunicera detta till pat., inte bara i ord utan i alla handlingar.
o First we take in what the speaker says (inre process), then we let him or her know it (kommunicera till pat).
o Förståelsen måste omgöras till praktisk handling för att göra nytta.
· God kommunikation - förmåga att lyssna, uppmärksamma, uppfatta och svara både verbalt och icke-verbalt.


· Empatiskt beteende omfattar ett antal färdigheter:


1. Icke-verbal kommunikation – ”jag är intresserad”
§ Patientorienterade kroppshållning (sitt snett framför pat), ögonkontakt, röstläge som matchar pats, instämmande rörelser, rörlig ansiktsmimik, bekräftande (hm, ja, bra, OK), uppmuntrande (Det är viktigt. Du gav en bra bild av situationen).
§ Ökar pats verbala aktivitet.


2. Reflektering – ”jag lyssnar noggrant på vad du säger – och inte säger”
§ Återger pats berättelse med egna ord, förtydligar det dunkla (…och inte säger), visar acceptans för pats känslor och tankar.
§ Ingen mekanisk upprepning! Formulera om med egna ord.


3. Summering – ”jag har lagt det du sa på minnet”
§ Vidgad reflektering.
§ Kan innehålla behandlarens egna funderingar.
§ Strukturerar information, understryker det viktiga och kontrollerar att man uppfattat pat rätt.
§ Reglera tempo i samtal – en pat som pladdrar väldigt mycket à sammanfatta kort och gå sedan vidare med samtalet.
§ Görs när diagnos förmedlas, behandling föreslås.


4. Återkoppling – ”har jag uppfattat dig rätt?”
§ Feedback.
§ Säkraste sättet att få veta om man förstått rätt (Hur låter det här som jag föreslår? Uppfattar jag rätt att…, Har jag glömt att fråga ngt som är viktigt?, Har du fått svar på din fråga?)


5. Självexponering – ”jag kan se saker i ditt perspektiv”
§ När behandlaren hänvisar till sina egna personliga erfarenheter.
§ Kontroversiellt.
§ Grundregeln är att pat alltid står i centrum.
· Kort och diskret självexponering kan vara okej
§ ”När man är ledsen, som du är nu, ser man bara de negativa sidorna av livet…
· …Det gäller alla – allmänt konstaterande, inkluderar underförstått behandlaren.
· …Det gäller alla, mig också – förtydligar behandlarens personliga erfarenhet.


Att förstå patientens språk – ”Vad menar du med…?”
· Ord som depression, ångest, smärta, panik samt alltid, aldrig, alla kan ha olika betydelse för olika pat.
· Visar ett intresse från behandlaren för att förstå vad pat menar med sina ord.


Att vara saklig - ”Vad får dig att tänka/känna så?”
· Få information om personliga erfarenheter som ligger till grund för pats tankar och känslor.


Att undersöka katastroftankar - ”Om det skulle vara som du tänker, vilka blir i dina funderingar de värsta konsekvenserna?”
· Lyfter fram skräckbilder à de kan medvetandegöras och granskas av pat och behandlare.
· Testa sakligheten i skräckbilderna.
· Används ofta inom KBT.


Att tänka alternativt – ”Finns det andra sätt att se på saken?”
· Uppmuntrar pat att medverka i att hitta alternativa hypoteser om sin hälsa eller lösningar på sina problem.


Att formulera egna slutsatser – ” Utifrån det vi har diskuterat, vilka slutsatser skulle du vilja dra?”
· Ledsagar pat i att komma fram till en ny, genomtänkt hypotes som kan hjälpa den.


Mats Jontell - Vägledning i allmän odontologisk anamnesupptagning och undersökningsmetodik
Allmän odontologisk anamnesupptagning
· Anamnes = återinran, eng: case history el. disease history.
· Skapa miljö där pat känner sig komfortabel, lugn, trygg.
o Startar tidigt genom kallelsebrevets utformning, receptionist och tandsköterskas bemötande.
· Bra kommunikation bygger på hur pat uppfattar dig som yrkesperson, tdl.
o Förbered dig innan – gå igenom pats tidigare journal.
o Titta i T4 om pat varit här innan. Hälsodeklarationen.
o Pat kommer märka att du är förberedd och känner sig tryggare à inhämtande av anamnesuppgifter blir lättare.
· Var välvårdad och ren.
o Inte stark lukt av parfym/rakvatten, svett, vitlök etc.
o Två förutsättningar för hur man kan se ut:
§ Att pat inte upplever tdl som oprofessionell och därmed försvårar anamnesinhämtning
§ Att man inte bryter mot de hygieniska krav och därmed äventyrar pat och tdl hälsa


· Hälsa på pat och presentera sig. Skaka hand är inte nödvändigt, inte acceptabelt i vissa kulturer.
o Handskakning kan berätta om pat är nervös, ex kallsvettig hand.
o Inte nödvändigtvis ge ett mer formellt bemötande för äldre pat.
§ Är man osäker à klokt att ha ett mer formellt bemötande.
· Påbörja relationen redan på vägen till behandlingsrummet
o Följ pat till behandlingsrum, spring inte iväg med pat långt efter dig.
o Alldagliga frågor för att bryta isen: Är det första gången du är här? Hur var det att ta sig hit? Hur är vädret ute - jag har varit inne hela dagen?
· Be pat sätta sig i behandlingsstolen och ställ in den så pat sitter bra.
o Konfirmera detta med: Sitter du bra?
o Fördel att pat sitter lite högre än dig i den här fasen, gör att pat känner sig lite friare. Tdl ”ser inte ner” på pat.
· Samtalsavstånd. Sitt snett framför pat. Ögonkontakt.
o Om man för journal på dator – flytta den så att du kan vara vänd mot pat.
o Vänd inte ryggen till!
o Skriv inte så fort pat börjar svara (stressande för pat), utan vänta tills pat talat färdigt.
· Påbörja anamnesupptagning: lokal (oral) och allmän (generell) anamnes.


· LOKAL ANAMNES
o Börja med lokal anamnes pga pat kan ha något speciellt önskemål som upptar tankarna i den utsträckningen att övrig anamnesupptagning försvåras.
o Pat kan ha akuta besvär, då är det inte lätt att svara på frågor som handlar om allergier, blodsjukdomar etc.


1. Varför pat söker:
Vad kan jag hjälpa dig med?,
Finns det någon speciell anledning till att du bestämt dig för att söka vår studentklinik?,
Förväntar du dig något speciellt av behandlingen här?


2. Hur länge sedan senaste tdlbesök:
Hur lång tid är det sen du senast var hos en tandläkare?,
Vad var anledningen till ditt senaste besök hos tdl?


3. Regelbundenhet hos tandvård:
Har du gått till tandvården regelbundet (innan ditt senaste besök)?


4. Om och i så fall hur ofta pat har sökt för akuta besvär. Berättar om pat har upprepade problem från ngn speciell tand/region.


5. Har du fått några större ”arbeten” utförda i munnen? (broar, proteser, tandreglering, operationer)


6. Har du råkat ut för något tandtrauma, och i så fall hur länge sedan?


7. Bettfysiologisk problematik. Ställs genom 3 enkla frågor:
oHar du en gång i veckan eller oftare…


1) ont i tinning, ansikte, käke eller käkled?
2) ont när du gapar eller tuggar?
3) låsningar eller upphakningar i käken?


oBra om pat får beskriva hur smärtan känns (dov, molande/skarp, distinkt).


8. Hur har du upplevt tidigare behandling hos tandläkare/tandvård?
oPat är tandvårdsrädd, info om problem uppstått vid tidigare behandlingar.


· ALLMÄN ANAMNES
o Hälsodeklaration:


o Lätt för att blöda – problematik vid operativa ingrepp. ”Om du råkar skära dig, slutar det blöda om du trycker på såret i 5 minuter”?


o Allergier?Latex i kofferdam. Även jod (vid rotbehandling) och eugenol (temporära fyllningar). Nickel vid ortodontisk apparatur.


o Reagerat onormalt på lokalbedövning


o Reagerat onormalt i samband med att man tagit mediciner?
§ Penicillin – att få ont i magen är inte allergi, en vanlig biverkning.


o Blodsmitta/blodsjukdomar? Hepatit, HIV, MRSA, gulsot.


o Strålbehandling mot huvudhals – salivkörtlar (muntorrhet) och tandextraktion (försämrad läkningsförmåga) påverkas.


o Känner du dig frisk? Har du någon aktuell vårdkontakt? Under läkarbehandling?
§ Observera också pats yttre – pat blir andfådd på väg till behandlingsrummet à inte nödvändigtvis frisk, även om pat uppger det.


o Regelbunden medicinering och tidigare sjukdomar?
§ Blodförtunnande Waran försvårar operativa ingrepp (tandextraktion).


o Tobaksvanor?
§ Utveckling och behandling av parodontit påverkas av rökning.
§ Rökning och snus kan ge orala slemhinneförändringar (leukoplaki, svamp).


o Frågor om pats sociala förhållanden kan upplevas som känslig info.
§ Arbete, civilstånd, barn.
§ Kan väva in frågor om sociala förhållanden under anamnesen:
Har du lätt för att komma hit – har du ett sånt arbete att du lätt kan komma från?
Undersökningsmetodik
· Status = tillstånd. Samma på engelska.
· Efter avslutad anamnes kan undersökningen (us) påbörjas.
· Etablera en rutin som du alltid följer – vara säker på att samtliga regioner blivit us.
· Ta av rock, ringar, klockor.
· Munskydd, skyddsglasögon/skyddsvisir sätts på innan handrengöring.
· Förbered pat på att du ska göra en us och kontrollera så att den förstår. Fråga gärna efter medgivande.
· Placera pat så att du kan ställa in din stol så att knäna bildar en vinkel större än 90*.
· Pat kan få en Tempurkudde under nacken. Kolla nackstödet. Behandlaren kan också stå upp ibland.
· Arbetsavståndet ska helst inte understiga 30 cm – kan bli okomfortabelt för pat.
· Rikta in belysning i det område du ska us först, vanligtvis höger ök. Vrid pat huvud.
· Sugen – arbetar du buccalt kan den vara på samma sida. Lingualt – flytta till motsatt sida i käken.
· Har pat del-/helprotes us man först pat med protesen i – funktion, estetik etc.
o Därefter kan man be pat att avlägsna protesen själv.
o Protesbärare skäms ofta över att ha ”löständer”. Lägg därför protesen så att den inte tydligt syns av andra. Visar på respekt.
· God insyn och belysning. Bomullsrulle i omslagsvecket ger mer utrymme. Glöm inte blöta bomullsrullen vid avlägsnande, annars kan den fastna i slemhinnan.
· Exempel på arbetsgång vid us: hö ök, vä ök, vä uk, hö uk.
· Håll ordning på på undersökningsbrickan. Lägg tillbaka instrument på deras plats.
· Efter avslutad us
o Reser man pats ryggstöd
o Sätter sig snett framför med samtalsavstånd
o Informerar pat om resultatet av us.
o Gäller även om man behöver föra längre samtal under us.
o Undvik att tala med pat liggandes, så länge det inte rör sig om information som kräver kortare svar.
o Är det något annat jag kan hjälpa dig med eller som du undrar över?
§ Pat får möjlighet att själv ta upp frågor.


· Diskutera inte pat i offentliga utrymmen – utanför behandlingsplatser på klinikplanet, fik/matställen, spårvagnar etc.
o Gäller oberoende om pat är identifierbar eller inte.
o Diskutera enskilt med andra kollegor går bra.


Holm – Den professionella hållningen
· Professionell hållning:
”Innebär en ständig strävan att i yrkesutövandet styras av det som – på kort och lång sikt – gagnar pat, och inte av de egna behoven, känslorna och impulserna. Detta innebär att visa respekt, intresse, värme, medmänsklighet, empati och ett personligt bemötande.”
Krav på inre kompetens
1. Kunskap
o Inte medicinsk kunskap, kunskap om sociallagstiftning.
o Snarare kunskap om psykologiska och sociala förhållanden.
§ Psykologiska försvar, omedvetna drivkrafter, omedveten kommunikation.


2. Självkännedom
o Grundläggande inom professionell hållning.
o Egna känslor och behov är medvetna och hanterbara, så de inte styr kontakten med pat.
o Känslor som trängs bort kommer ändå att sippra ut i beteendet, utan att behandlaren märker det.
§ Behandlaren är irriterad på pat à lätt ironiskt bemötande till pat.
o De behov, känslor och försvar som är drivkrafter i vårt handlande kan delas upp i:


§ Konstanta – bildar individens personlighet.
· Normala att ha, men viktigt att man är medveten om dem!


· Behovet av att vara omtyckt – kan undvika att ge info till pat som kan uppfattas som obehaglig (svåra besked).


· Behovet av kontroll/makt – pat:s autonomi äventyras.


· Behovet av att vara behövd – ”beroende av att ha andra som är beroende av oss”. Man binder sig till pat, likt en förälder till sitt barn.


· Behovet av att vara duktig – inte lägger ner möda på pat som inte ”blir bättre”, eftersom man som behandlare inte kan uppfatta sig själv som duktig då.
· Behovet av att få visa sig – vara i blickpunkten, centrum. Tar alltför stort utrymme från pat.


§ Tillfälliga – i samband med vissa situationer.
· Om pat råkar trampa på en öm tå och behandlaren blir arg eller kränkt.
· Pat uppträder på ett sätt som väcker irritation, rädsla eller avsmak för pat.
· Man har en konflikt med en arbetskamrat.


3. Empati – förmågan att sätta sig in i och förstå en annan människas känslor och psykiska situation. Se artikel av d’Elia.


4. Självreflektion – ta ett steg åt sidan och betrakta sig själv på avstånd. Se sig själv utifrån. Vad gjorde jag som bidrog till att det gick så bra/dåligt?
5. Självdisciplin – avstår från att i första hand följa de egna behoven
o Låter bli att utnyttja pat för egen vinnings skull. Använder inte pat som måltavla för sitt dåliga humör.


Vad hjälparen måste förmedla till pat
· Utöver inre kompetens (se ovan) måste behandlaren också förmedla vissa förhållningssätt och värderingar:


· Respekt – pat står i beroendeposition till behandlare. För att ge pat trygghet ska relationen baseras på respekt.
o Utgå från att pat har vuxet ansvarstagande.
o Pat har rätt till sina känslor och åsikter.


· Intresse – behandlare förmedlar att den bryr sig om pat.
o Kunna förmedla intresset (se d’Elia - Empatisk inlevelse och empatiskt beteende)
o Undantag: ex vid kirurgi när behandlare ser pat som ett föremål och inte en person. Använder affektisolering och avpersonalisering (tankar och handlingar berövas sin känslomässiga laddning).


Balans mellan psykiska krav och belöningar
· Pat-behandlare är inte en jämlik, ömsesidig relation. All fokus ligger på pat.
· Pat kommer därför i viss mån vara egocentrisk – upptagen av sin egen smärta, rädsla, oro.
· Kan vara orimligt att som behandlare kräva respekt och tacksamhet för hjälpen.
· Att ständigt förbise sina egna känslor och behov kan därför leda till:
o Avtrubbning av de egna känslorna – behandlaren ”byråkratiseras”
o Frustration
o Konstant otillfredsställelse i sin yrkesroll
· Behandlaren måste därför själv bli sedd och empatisk bemött i sin yrkesroll för att ha kraft och motivation att behandla pat på samma sätt.
o Exempelvis kunna utöva ett inflytande på arbetsplatsen – arbetstider, arbetsmiljö, personalmöten etc.
o Ge prestige åt de behandlare som har kompetens i att hantera de känslomässiga sidorna av patkontakten.


Kay – What worries patients about dentistry?
Vad inom tandvården kan oroa pat?
· Pat kommer sätta sig i en situation där den:
o Känner att den inte har kontroll
o Riskerar att bli tillrättavisad
o Måste lägga sig ner inför någon
o Inte vet vad som kommer hända eftersom den inte ser något
o Kan opereras i vaket tillstånd
o Känner sig obekväm, eller t.om. i smärta
o Exponerar en känslig och sensuell del av deras kropp (munnen)
o Inte kan prata ordentligt
o Dessutom måste betala pengar för hela rubbet


· Hur hittar jag till och parkerar vid tandvårdskliniken?
o Att inte hitta fram till sin destination (tänk att hitta i Odontologen) kan bidra till oro.
o à Pat borde få instruktioner, både muntligt och skriftligt, om hur den hittar till kliniken, vart man kan parkera och hur man tar sig dit via kollektivtrafik.


· När ska jag komma?
o Vet inte när de ska komma – om man har tid kl 3, ska man komma tidigare för att ”checka in”, eller kommer man ändå behöva vänta om man kommer kl 3?
o Vad händer om man är sen? Blir receptionisten arg? Kommer ens bokade tid att istället ges till någon annan pat? Måste man betala om man är för sen?
o à Pat borde få info om vad som förväntas av dem – ex när de ska komma.


· Hur länge måste jag vänta?
o Att sitta i själva väntrummet och höra tandläkarborren, se de andra väntande pat:s dystra ansiktsuttryck etc. kan vara det jobbigaste under ett besök.
o à Tandvårdsteamet ska göra allt de kan för att minska väntetider för pat.
* Ursäkta att man är sen, förklara varför, och ge en uppskattad väntetid.


· Hur är kliniken organiserad?
o Vad ska pat göra när den kommer till kliniken? Sätta sig ner direkt och vänta? Checka in?
o à Ge info till pat om hur kliniken är organiserad innan pat kommer dit.
Eller exempelvis skylta: ”Var vänlig anmäl dig i receptionen till höger”


· Kommer jag bli tillrättavisad?
o Tdl kanske säger att man inte borstat bra, borde sluta röka, är missnöjd med att man inte varit hos tandläkaren regelbundet.
o I slutändan är patienten en kund och kan välja att gå någon annanstans.
o à Ingen är perfekt, och tandvårdsteamet har ingen rätt att döma ut pat.


· Hur är det att träffa tandläkaren?
o Stereotypen om den hårda, osympatiske, borrande tandläkare kan göra att pat känner sig rädd.
o à Tandläkaren kan försöka få pat att känna sig lite mer jämlik genom att:
§ Introducera sig själv
§ Ta av sig sin vita rock (statussymbol)
§ Ev. skaka hand med pat
§ Utföra vardagligt samtal – ”Är det första gången du är här? Hur gick det att ta sig hit? Hur är vädret ute?”


· Vad är all denna utrustning?
o För tdl är utrustningen vardaglig och inte direkt skräckinjagande
o För pat är det ovanligt och kanske läskigt.
o à Tdl kan uppmärksamma att utrustningen ser läskig ut för pat:
”Tycker du att all den här utrustningen är lite besvärlig/läskig? Det mesta kommer vi inte ens behöva använda oss av!”


· Rädsla för borren – vanligaste rädslan. Särskilt ljudet.
o à Informera pat om att du kommer köra igång borret en liten stund innan det stoppas in i munnen. På så sätt kan pat vänja sig vid ljudet.
* Berätta för pat att du är medveten om att borret kommer låta mycket, skaka etc. för pat när du borrar i dess mun
* Ge stoppsignal – lyfta handen à ger pat känsla av kontroll


· Vilken behandling kommer utföras?
o Allt från enkla råd till att dra ut tanden – pat vet inte vad som kommer göras.
o à Informera pat om behandlingsalternativ och kom tillsammans överens.
* Berätta om vad behandlingen kommer innebära – vad som förväntas av pat.


· Varför behövs behandlingen?
o Mediarapportering om onödig behandling påverkar pat (ex TV4:s Kalla Fakta om ”tandvårdsfusk”).
o Bekanta till pat som berättat om onödig behandling som deras tdl utfört.
o à Förklara för pat vad de diagnoser du ställer innebär och kom tillsammans överens om vad som ska göras.


· Kommer det göra ont?
o Att inte veta vad som kommer hända är ibland jobbigare än själva smärtan.
o Smärtan kan ofta tolereras, så länge pat varnas för den.
o Pat:s smärttröskel kan höjas om den vet vad som kommer hända och varför.
o Känsla av oro och sårbarhet sänker smärttröskeln.
o à Tdl kan informera om att ”det här kan svida lite” (borra), ”du kan känna att det sticker till lite” (bedövning läggs) etc.


· Kommer jag ha ont efteråt?
o När avtar bedövningen, kommer smärtan återkomma, kommer jag få mer ont efter ett tag?
o à Ge pat info om hur smärta kan manifesteras vid deras diagnos (ex blottade tandhalsar) och ev. efter behandling (när bedövningen avtar).
* Info om vad pat ska göra ifall särskilda omständigheter uppstår:
”Ifall det gör ont när bedövningen avtar kan du ta receptfria smärtstillande, och om det fortfarande gör ont imorgon kan du ringa hit”
* Info om hur länge symtomen kan vara


· Att lägga sig ner
o Lägga sig ner inför någon man inte känner, som man kanske inte litar på eller är rädd för, ha sitt huvud mellan deras knän.
o à Fäll inte bak stolen innan du ber om pat:s tillåtelse: ”Är det okej om jag fäller tillbaka stolen?”
* Håll inte pat liggandes ner längre än det behövs
* Info till pat om att du förstår att det kanske känns konstigt att ligga ner, men att det är helt okej att ligga ner vid ett tandläkarbesök


· Fingrar i munnen
o Förhållandevis främmande människa stoppar fingrarna i pats mun.
o Försämrar pat:s möjlighet att kommunicera, både genom tal och ansiktsuttryck.
à Finns inte mycket man kan göra, förutom att observera att pat är i en obekväm situation.
* Att försöka lätta stämningen och börja försöka föra en dialog med pat när den ligger ner och du är i munnen och rotar är inte att rekommendera. Pat kan inte svara och är oftast rädd för att råka stöta till instrumenten.


· Att spotta
o Anses vara oartigt att göra i offentlig miljö.
o Pat kan dessutom känna sig generad efter bedövning (ex i mandibeln) då den har svårt att skölja munnen med vatten och kanske dreglar.
o à Erbjud pat lite papper att torka av sig med, förklara att det är normalt att vävnaden blir lite slapp efter bedövningen


· Hur lång tid kommer besöket att ta?
o Pat har oftast viktigare saker att göra under dagen än att gå till tdl.
o à Meddela pat om ungefär hur lång tid man tror att besöket kommer ta.
* Kom överens med pat om besökstider som passar in med pat:s vardag, jobb, familj etc. Morgon, fm, em, kväll.
* Undvik att säga uttryck såsom ”nästan färdig”, om man ändå ska fortsätta borra i 10 minuter. För behandlaren kan det vara kort tid, men för pat kan det vara en evighet.


· Vad kommer det kosta och när betalar jag?
o Pat kan känna obehag att prata om behandlingen och dess kostnad inför andra människor.
o Ex receptionist som öppet berättar om behandlingen och kostnaderna för denna inför ett proppfullt väntrum.
o Orolig inför vad behandlingen kommer kosta.
o à Info till pat om kostnad (kostnadsförslag) redan innan behandling påbörjas.


· Kommer de tycka om mig?
o Behovet av att vara omtyckt.
o à Bemöt alla pat med respekt, intresse och empati. Alla pat är lika mkt värda.


· Avslutningsvis: se saker och ting också ur pat:s perspektiv, inte bara ditt egna!